《硬核医学生指北：一线诊室纪实》

临床上有一个「十八线核心制度」，其中第二条「三级医师查房制度」和第六条「危重患者抢救制度」，很好地明确了一个医生的职责范围：处理自己能处理的事，然后和自己处理不了的，一起汇报给上级。

也就是说，在现有的医疗体制下，没有人强求你去做一个「独当一面」的大夫，而是更希望住院医师去做一个「中间人」，你将临床上的信息进行汇总，反馈给上级，上级对病人的治疗方案作出指示，你来进行执行。

能够做到患者与上级医生之间信息通畅，治疗顺利，那就是「很有戏」的一个大夫了。

那是不是升了副高之后就需要「独当一面」了呢？不是的。

副主任医师也要向主任汇报，主任也决断不了的要请全院会诊，医院给不出治疗意见的，还有请上级医院院外会诊或者转院，面对复杂的病例，必须要群策群力。

玩游戏的时候，角色的战斗力常常以「三维」的方式展示，比方说这个角色「攻击力」多少，「红」多少，「蓝」多少。

为了帮大家理解，我把医生的能力也用「三维」来定义。

比如全科医生，他的能力就是一个平面，虽然疾病谱非常宽，但仅仅限于治疗一些基础疾病，主要就是针对症状，做出诊断，提供治疗方案或建议转诊。

专科医生的疾病谱非常窄，泌尿外科就是下腹部那一块，肾内科更是就看「那两个腰子」，当然，这种说法带一点调侃的意味，可千万不要小看他们。如果把所有疾病坐标合集比作 10，那么一个肾内科医生可能达到 0.2~0.5 这样的宽度，但深度却不一样。同样接诊了一个病，他们除了要知道诊断治疗，还有流行病学、病理生化、疾病演化、治疗方案，预后等等不一而足。这样说来，专科医生和全科医生，也都不过是一个平面，那如何立体起来呢成为「三维」呢？

讲个简单的历史线吧——

1901 年俄罗斯圣彼得堡的妇科医师 Ott 在一位孕妇腹前壁上做一个小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔内来观察腹腔内脏器，并称这种检查为腹腔镜检查，这就是腹腔镜产生的萌芽，从而开辟了腹腔镜的历史。

同年德国的外科医师 Kelling 在德累斯顿首次用过滤的空气在狗身上制造气腹并插入腹腔镜进行腹腔内检查。

后来经过 Fourestie 发明了冷光源，Frangenheim 使用玻璃纤维作为腹腔镜的光传导体，以及 Kurt Semm 发明了自动气腹机，这些硬件的进步为腹腔镜外科的发展奠定了坚实的基础。

Palmer 和 Imemdioff 系统地报道了他们成功实施腹腔镜输卵管结扎绝孕术的经验，并为世界所公认。

1972 年美国洛杉矶的 Cedars Sinai 医学中心的近 1／3 的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。同年美国妇科腹腔镜协会成立，在短短几年内参加成员达 4000 余名，完成腹腔镜绝孕术几百万例。

腹腔镜历史开始 90 年后，LC 的旋风迅速刮到了亚洲，1990 年 2 月新加坡开展了亚洲第一例 LC。

次年，云南曲靖地区第二人民医院荀祖武医师完成中国首例 LC。

Ott ，Kelling， Fourestie， Frangenheim，Palmer，荀祖武这些人一代又一代的不断的努力，将一个做检查的设备不断完善，让它为了外科学中最重要的技术——腹腔镜手术。

了解了前三点，你成功晋升为了一个基础版的专科医生。

但是，无论你做得再多，再好，也不过是站在了前人的肩膀上，你的一切成就，也不过是前人为你铺下了道路，接下来你要做的，就是经过反复接触这样大量同种疾病，对这些样本进行分析，总结，提出更优化治疗方案，提高病人生活质量和生存时间，并将这些内容进行发表，在医学进步史上，留下自己的声音。

这，就是科研。

这些合起来，你才能做一个「三维」的「立体」医生。

我后悔吗？

有人问我：「这样做，累吗？」

上学的时候我也觉得非常累，白天要工作，晚上还学习，还得抽时间搞科研，那么辛苦。

但有一天晚上，我刚刚看完一篇新文献，合上电脑的时候，我想起了我大学时间，10 年前的我，也是这样，在 uuu9 网站上看「沉默术士」的攻略。

游戏之于那会的我，就像工作之于现在的我。

为了工作学习，学习变成了一件快乐的事，不是那种固有四种写法，然后出 ABCD 四个选项让你猜哪一个写错了，而是了解赫赛汀将自己附着在 Her2 上来阻止人体表皮生长因子在 Her2 上的附着，从而阻断癌细胞的生长的学习。

所以，别怕，这种学习是快乐的，一点也不难。

说句「中二」的话，那些东西，都是血与火的宝贵经验，也是我们的誓言。

可能学医的会怀有一点点小小的理想主义，希望我这些经验能与诸君共勉。

提起 2008 年，就会有一大串关键词从脑中蹦出来：北京奥运会、汶川大地震、初春的南方雪灾……这些大事件让这个年份在国人心里变得有些特殊。

2008 年的我，正在收拾行囊，准备「远赴」四川，开始 18 岁的独立生活。

去的路上只有我和一个高中同学，没有家长的陪同，坐着火车从浙江到四川，躺在 K422 次列车的卧铺上，穿山越岭，进了不知道多少个隧道，终于在 2008 年 9 月 7 日清晨和一场大雨一起抵达成都站。

从此，冬天到八点才天亮和夏天到八点才天黑变成了家常便饭。

有前辈曾经开玩笑地分享一个「冷知识」：千禧年前后的那一批学生，永远不承认自己是合并后学校的。

「你是四川大学的啊！」

「不不不！我是华西的。」

究其原因，在于 2000 年的时候，原华西医科大学与原四川大学合并成立现在的新四川大学之后，在华西坝的校址上，成立了四川大学华西医学中心，也就是现在大家常说到的「华西」。

川大的体量极其庞大，而华西就有一共有五所学院：临床、口腔、公卫、基础与法医、药学。没想到吧？口腔在华西是单独的一所学院。

说起华西医学的历史，可以上溯到百年之前。不过知识性的内容我就不赘述了，如果有机会去成都，一定要「走」一趟华西坝。

「华西坝」不是水坝，「坝」是平地的意思，这里的老建筑，一砖一瓦都承载着历史。

我踩过老八教「吱吱呀呀」的地板；

我在十教二楼靠西的窗户透过浓密的枝叶看到过月荷池边散步的老人；

用六教门口的呆萌神兽做过头像；

还坐在图书馆里向外看到那一座地标性的华西钟楼在「图门沟」（图书馆门前的一条沟）投下的倩影……

我曾经在后来拜访过齐鲁、金陵、燕京的旧址，果不其然找到了这些大学和华西在灵魂上的相似之处：校园建筑多是上了年纪的中式建筑，砖木构成，红色的柱子，木质的窗棂，再辅以池塘假山，雕梁画栋和各种神兽，它们无一不在讲述时间的故事。

我最喜欢在滂沱的大雨停止后，在校园里散步，水珠从屋檐滑落，接连不断地砸在砖石新生的青苔上。

如果问医学生「哪个专业的课最多？」估计得争得打起来。

口腔专业的医学生但笑不语，不仅普通医学生上的课程口腔医学生都上了：诸如解剖、药理等医学基础课程上完，还有大临床的课程，口腔医学生同样要和广大临床医学生一样学习内科、外科、妇产、儿科，神经、精神、眼科、耳鼻喉……一个都不能落下。

但其实远远不止！

「生理学」、「解剖学」学完，还有「口腔解剖生理」等着你；

「组织胚胎学」、「病理学」学完，还有「口腔组织病理学」等着你；

「儿科学」学完，还有「儿童口腔医学」等着你。

在学完大多数临床医学生口中总厚度半人多高的基础、临床医学课程后，还有半人多高的口腔专业课候补着要用知识来将你滋养：牙体牙髓、牙周、黏膜、修复、口外、口腔材料……十多门专业课程又将会像一座大山压过来。

口腔的一个分科，甚至一个病种就能写一本书，然后再把这个病分类成十几种甚至几十种病，从基础病理生理到流行病学，从诊断到治疗和预防。

鉴于病人生病没有重点，所以课本也没有重点，考试更没有重点，从头到尾的每一个字都闪烁着人类知识的精华，和我当时备考的泪水。

如果我告诉你口腔医学生还要学高等数学、统计学、无机化学、有机化学、物理、生物……你会不会觉得高三并没有结束？

同专业扎堆住的宿舍楼里常常能够听到从不知名角落中传来的「我不想学了！」的呐喊。

不过有一堂，算是华西口腔比较特殊的课程——口腔素描课。

口腔素描，其实可以看作是口腔解剖的延伸，当然也是口腔美学教育的基石，对于低年级口腔医学生，尚没有学习什么「高大上」的口腔专业知识之前，认识口腔内诸多结构并熟记在笔尖心头，更是激发兴趣的一门课程。

我当时第一节口腔素描课的老师，是大名鼎鼎的王翰章老院长，1919 年出生的王院长彼时已经 90 岁高龄，银发苍苍地出现在教室门口，精神矍铄地来了一句「Good morning !」

除了各种医学课，感激于川大自由的选课规则，我还学了一些非常有趣的课程，比如中华文化系列、心理学和心理咨询、刑法概论……说到刑法课，从华西校区步行半小时左右到望江校区（川大的另一个老校区）上课的日子历历在目。虽然那时候共享单车的影子都还没有，不过半小时的路程对于我这种「暴走族」来说并不是什么遥远的距离。我当时特别喜欢这个课，就像大家现在「哔哩哔哩」上听罗翔教授的法考课一样，并不是为了成为法律人，可能是出于一些无法言明的猎奇心态，或者纯粹就是要走出本专业的局限，想要看到更大的世界。

如果不是口腔本专业的学生，看到这里可能会疑惑：为什么口腔医生要学这些呢？

这个问题我在刚开始学习的时候也被苦恼过，现在可以给出答案：那些数学物理、天文地理、历史文学，看似和专业无关的课程，却给了我构建了广阔的知识框架。

海纳百川，有容乃大。我们会成为什么样的人、做什么样的工作、事业，不过一瞬间的选择，但大学给我的人生启迪，就在于看似自己的将来被现在所学的专业「捆绑」了，但实际上，我们依然拥有虽然不是全部，但足够多的选择，那些想要的、不要的，每一个决定，最终都在自己手上。

口腔医学是一个理论和应用并重的专业，临床医学一般都绝不局限在课本。更多的时候，需要操练真真切切的动手能力。

除了素描课，还有一些有意思的课目。

比如雕牙，就是在一个蜡块上面用雕刻刀塑造出来牙齿的外形，从门牙到大牙。

是不是以为下一个米开朗基罗即将在华西诞生！

STOP！非常残酷的是，蜡块并不是无限量供应。

巧妇难为无米之炊，不过，民间的「骚操作」一波接着一波。

有同学开始用肥皂雕牙！甚至出现了拿粉笔头雕牙的「民间高手」。

鲁班看了都要说一声「佩服」。

又比如在技工老师的带领下学习制作全口假牙、烤瓷牙，了解假牙制作的工艺——虽然这些「技艺」很可能在未来的职业生涯中未必会用到，因为这就涉及到另外一个专业：口腔工艺学。

知识点来了，上这门课程之前，我也一直以为假牙是牙医本人做的，后来才知道，一个口腔医生做的更多的是提供修复方案，或提供设计方案给加工中心的技师，是他们做了更多幕后的工作，将一个活灵活现、以假乱真的牙齿制作出来。

为了一颗牙齿，幕后的投入（不管是人力还是物力）是光从这小小的外表中难以想见的，这也就是为什么一个假牙就价值三四千甚至更贵（有一些全瓷牙需要将近一万）。

假的玩够了，那咱们来上手真牙吧？

类似理发店，每一个 Tony 老师真正开始剪头发前，一定剪过好多颗头模。牙医也一样，一定都是在仿头模上操练过很久。

仿头模是一个只有一个头的「假人」，是一个口腔医学生接触真正的临床之前最重要的训练。

折腾完仿头模后，大家开始向同学们互相（无创）操作进化，从同学间相互涂氟到做窝沟封闭（大四让同学做的窝沟封闭，直到今天我还能看到隐约的存在），再从相互打麻醉剂到相互拔牙。

说到互相拔牙，你一定想不到，当时大家的「智齿」可金贵了！（是不是开始怀念自己花大价钱在医院拔掉的智齿啦？）

必须是难度对等才愿意互相「交换」：「交换」的意思是我们可以互相拔掉各自难度系数差不多的智齿，要不然用别人一个简单难度的牙换自己的高难度，总觉得自己亏大了！

我现在回想了一下，我的那个难度颇大阻生牙（我曾在知乎分享过这颗牙被拔掉的经历），可能需要两三个人的智齿加起来才能换！

应该说华西口腔的教学还是相当先进的，在那个年代（2012 年左右）就已经开始对我们这些本科生进行口腔显微镜的培训。

印象非常深刻的是老师要求我们在显微镜下面「穿针引线」，把切开的葡萄皮缝合起来，显微镜下，即使轻微的手抖，也会被放大到非常明显的程度。

说句题外话，很遗憾的是，直到今天（2020 年），因为开展显微操作光有一台显微镜还是不够的，助手的严重缺乏束缚了这一项目的开展，所以我们绝大多数的口腔医院，即便是著名高校的附属医院，依然做不到显微镜的普及，依然把它作为「高新技术」在看待。

我曾经在学校里听过一个非常恐怖的传言！说大学路上有好几家干锅店的兔子来自于我们做完实验的兔子！

不过由于考证难度太大（可能会被老板打），一直没有「实锤」。

结果，就在去年的年底，在朋友圈中看到——大学路的一整排店铺全部拆除。

看来，这个传言就只能变成一个传说了。不过我真的好怀念实验室外的大学路上的干锅兔，那滋味，滋溜。

说回来，兔子和我的口腔课程有什么关系呢？

专业点来说，其实是做「动物机能学实验」，也就是行外人眼中「杀」小白鼠、蛙、小兔子，不对，大兔子的动物实验课。

比如通过检测兔子的血压，来理解各种药物对于血压的影响——再去应对药理学课本上的文字叙述，理解也就更为深刻了。

又比如对于青蛙的低级神经的刺激，来理解解剖学、生理学课堂中学到的神经反射就能更加透彻。

当然，这里还是要说明一下，这些小动物同样也是我们的「老师」，一切实验步骤都必须严格遵循着动物伦理来进行。

医学研究的每一个步骤，都需要以严谨并且严肃的态度对待，在生命面前，没有任何一个环节和元素可以被轻视。

「生理生化，必有一挂。」

这是流传在低年级医学生中的段子，但是在某些（不包括我）华西的「学霸」「学神」们口中就是句玩笑话，考试结束，照样个个都是九十几分 ，让学渣们拍红大腿。

不过根据我后来暗搓搓的长久观察得出，这世界上哪有那么多天生的「学霸」「学神」。接近期末考试周的图书馆和自习室会用座位数的现实告诉大家——临阵磨枪，不快也光。

图书馆因为冬暖夏凉有空调，位置又紧缺，想在期末抢到位置的话，必须得早上八点前就在图书馆门口排上队。而大量华西的教学楼，又都是接近百年的古老建筑，很多教室甚至连电风扇都吹不到每一个座位，只能开着木头窗子，蹭一点钟楼下飘来的吝啬的微风，得到一丝隐约的清凉。

刻苦和努力，我坚定地认为这将是我们人类进步的根本动力。

现实中，我确实看到过有很多人害怕自己的努力被人看到，觉得自己的努力会让别人认为是因为笨、没有天赋才不得不努力——这是很多大学生的困扰，他们万分努力，却不愿别人看到他们的努力，他们更愿意别人看到他们轻而易举拿到高分和耀眼的成就。