《硬核医学生指北：一线诊室纪实》

很多人告诉你不可能做得到，只因为他们自己失败了。有人给过我实用的歲言，也有人给过我不靠谱的建议，最后我发现能相信的只有自己。就像小马过河一样，所有人都可以给你建议，但没有人会为你的未来负责。

路在当下，怎么走，自己选。

2012 年 8 月 6 日，我终于等来了北海道大学神经科学实验室的硕士录取通知。

从广州到北海道， 3400 公里，这条艰辛的路我走了四年。

还好，最后把属于我的「船票」，紧紧地握在了手中。

我当时选择的是北海道大学的神经科学，跟的教授的主要课题是研究阿尔茨海默病的发病机制和早期诊断方法，偏基础医学一些。

学制上和国内有一些不一样。国内硕士基本是三年，其他国家两年的居多，像英联邦国家还有很多一年制的硕士。日本大学的硕士要求修够学分、通过毕业答辩就可以毕业，不像国内医学院要求发 SCI 论文才行。

看起来好像比国内容易，但实际上真正对比起来，我个人觉得在日本读研要辛苦很多。

虽然学校的要求松，但老板（我们一般叫教授「老板」）的要求严，每周实验室都有两次组会，老板会提一大堆问题，每次组会都相当煎熬。

我在日本读研期间，待在实验室的时间居多，晚上基本都是九十点钟才回家，是字面意义上的「披星戴月」，最后一学期甚至经常做实验做到凌晨两三点。

这样机械化的日程在研究生第二年的下学期被打破了。

当时，一位学病理的中国师姐拿着一个孩子的大脑 CT 报告请我协助翻译，因为我学的神经科学，对这一块的专业词汇了解得多一些。

这份报告是师姐朋友的宝宝的，师姐的朋友两口子当时带孩子去上海看病，由于孩子的病非常罕见，加上之前的治疗效果也不太好，国内的路子基本都已经尝试过了。后来父母不甘心，希望能进行海外求助，绝望之中在网上疯狂地查询，发现美国的圣裘德儿童研究医院对于儿童肿瘤的研究很多，便动用身边所有资源和渠道去进行联系。

因为实在是太特殊了，所以即使过去了这么多年，我还是记得很清楚，那个孩子患的是颅内胚胎性横纹肌肉瘤 ——一种罕见病。

这是我第一次接触海外医疗，我当时并没有意识到，这会成为我未来的职业方向。

先简单和大家介绍一下，什么是海外转诊？

海外转诊主要是帮助中国患者寻求海外的医疗服务。

我目前就职的是一家行业头部的出国看病服务机构，因为有临床医学的背景，和国外留学的经历这两个优势，所以称为了机构的医学顾问。

找到我们的患者主要都是希望转诊到国外顶级医院的，比如对中国医学生熟知的梅奥诊所、麻省总医院、约翰霍普金斯医院、皇家马斯登医院、顺天堂医院等。我主要的工作是分析患者的情况并帮助他们制定适合的转诊方案。

出国看病是一个「重」决策，并非所有的人都适合出国看病。

例如一名刚发现可能是乳腺癌的患者，她目前是否需要先行穿刺活检？穿刺是取乳腺肿块还是腋下淋巴结？她的病理类型是什么？她是先化疗再手术还是直接手术？日本还是美国在这方面更有优势？美国哪些医院或者哪些医生擅长这个疾病？患者在国外可能要待多长时间？大概需要准备多少免费用？

这是我在工作这么多年积累经验后的条件反射，脑中会自然地开始思考这些问题。

在日常遇到的患者当中，大概有七成是肿瘤患者，另外还有一些心脏病和神经系统疾病的患者，还有一些比较少见的疾病也会碰到，比如上面的横纹肌肉瘤，我每年都能碰到十几个，虽然在病发比例上算是比较少见的，但是对于发生的家庭来说，每一例都是切实地影响着他们的家庭生活。

根据相关规定，我们不会直接给出诊疗意见，但我们必须非常熟悉患者的病情和国外医院的情况。

师姐朋友的宝宝的事件，确实让我开始思考走上海外转诊职业道路的可能性，在一定程度上影响了我的选择。

我的成绩没法儿与那些科研「大佬」相比，但我想就亲身经历来和大家，特别是医学生们分享一下我作为学长的感想。

我们应该如何分析问题？如何做出选择？

我的职业道路的转变，总结下来大抵是这十六个字——分析形势，做出决策，承担风险，获得收益。

论是升学、就业、婚姻这些重要抉择，抑或是买哪支股票、假期去哪里旅游、晚上选择去吃哪家餐馆等这些日常小事，都可以用这十六个字来辅助自己进行分析和判断。

想要敏锐而正确地分析形势，主要取决于两方面因素，一是可靠的证据，二是正确的逻辑，而前者源于对不同领悟的广泛涉猎。站在更高的维度思考问题，无法保证你可以比别人走得更远，但能让你减少在未来重大决策中犯错的概率。

现在我们总是在强调循证医学，循证能让我们的分析更加可靠。

在我留学日本的两年当中，我逐渐意识到，中国医学教育存在的一个问题是——缺乏通识教育。

学生时期可能因为视野太窄，很难从其他行业或者其他角度思考分析现有的问题。中国医学生们能做的、也是最应该做的是，其实是先建立一个相对严密的知识体系。

多读书、多了解其他行业和学科的知识，这虽然并不代表你就不会做出错误判断，但能让你降低犯错的概率。

工作这些年我总结的一点经验是——投资什么都不如投资自己的大脑，回报率最高的投资是坚持学习。运气是暂时的，而你对这个世界的认知才是永恒的。

我有时候会收到医学院的学弟学妹们的提问：未来的职业规划应当如何做？

对于这个问题只能说声抱歉，我确实无法给出一个明确的方向，就我个人来说，我的选择背后，是我的个人兴趣、我的教育经历，还有一些「阴差阳错」。但我认为，如果你学会了正确的思维方式，你便可以朝着正确的方向不断前行。

如同我上面写的：路在当下，怎么走，自己选。

希望我的经历，能给医学院的师弟师妹们带来一些启发。最后，放上我去年元旦时写的一段话——

在不断自我否定、理想崩塌的道路上，总有一些力量激荡在我们的人生中，推动我们不断前行。

共勉。

国内外有非常多以医院为主要背景的影视作品，其中有一些还是比较考究的，相对真实地展示了临床医生的工作和生活。但是也有不少，只是借了医疗剧的名头，其实内核还是偶像剧。

看了之后你可能会疑惑，医学生进入岗位后的生活是什么样的呢——

是王珞丹博士毕业直接聘为急诊科主任？

是白百何留美归来主治带组？

还是财前五郎第一集就是第一外科助教？

都！不！是！

作为一个在临床上「操劳」了几轮但幸好还没有秃头的医生，我必须得和医学生或者未来的医学生分享一下，真正的临床生活，打破一些不切实际的幻想，在你走上这条路前，一定要清楚，这条路和你想象的，是有出入的——

真实的你应该是站在王珞丹背后七个跟班中最后一个，连胸牌都比别人简陋，真实的你是东京浪速大学的医局员里见，财前教授做手术你在 ICU 里给病人「捶」抗生素。

没有那么多的主角光环，你只能靠自己，想成为独当一面的人，就得一步一个脚印。

这些脚印有些会非常深刻，伴随着病房中止不住的泪水，或者值班室里永不熄灭的灯。

你学到的第一课，是规培医生格蕾刚进医院听到的那一段话：

「今天你们满怀希望的来到这里，想参加这场竞赛，1 个月前你们还在医学院里学习做医生，而今天，你们就是医生，在这就职住院外科医生的 7 年，也是你们人生中最好和最糟的 7 年。你们会被推向崩溃的边缘，看看你的周围，和你的竞争对手打个招呼。你们当中八位会转到更容易的专科，5 位会在压力下崩溃，2 位会被劝退。这是你们的起跑线，竞技场。你们将何去何从，都看你们的了。」

确实，当你开始在临床执业后，会不断地有同行人渐渐离开队伍，只有一部分的人，还在这条路上携手前进。

网上有个医学生提出了「灵魂拷问」——「到底工作多久，我才能成为一个独当一面的大夫？」

即使我觉得我已经接手了不少病人，见了不少「世面」，但要说独当一面，我始终觉得自己还差很远。

我也就这个问题问过身边很多人，不出我意料，从没有人说自己做到了独当一面，因为知识越多越谦卑，越是见过更大的世界，越是感受到自己的渺小无知。

那我们退而求其次，聊聊如何成为一个基础「硬核版大夫」。

医学生的成长和其他学科有所不同，医学生的知识是一个纺锤形的结构。

上学的时候，大量学习基础和临床知识，重点在一个广度，而工作定科后，接触的疾病就相当少了，这就是在纺锤体最窄的地方，然而当你细细接触这些疾病的时候，会发现别有洞天，疾病与疾病之间有着千丝万缕的联系，哪怕只有一种病，后面都是海量的知识。

这也就是为什么，会有上了年纪的医生笑谈：「看病看到最后，其实看来看去就是那几种病了。」

我举个可能非医学生会觉得生僻的例子，周围血管外科是外科学中比较小的一个分支，疾病谱相当窄，主要处理的就是四肢动静脉淋巴管的相关疾病，在外科书上大概不到 20 页，其中提到过一个药，叫「利伐沙班」，出现次数不超过 3 次，连一只手都能数满，加起来大概只有一小段。

那是不是意味着血管外科不重要呢？完全不是。

有一本书，名字叫「利伐沙班 100 问」，九百多页。单一个药就引出这么多知识，就问你，怕不怕？

所以，医学是一个很难攀爬的高峰，需要你一步一步往上走。而第一步，就是把你的教材丢掉——五年大学三年研究生（规培），你已经看过太多遍了，从你工作开始，你要丢掉教材，开始从学生向医生转变。

在这里，你需要着手准备三件事：

\1. 准备一本值班医师手册。

这本手册的使用场景不是护士说病人发烧了，你赶紧翻到 17 页看看发热有哪些原因怎么处理。

这本书，是给你自己复盘用的。

比如说重症病人拔管后烦躁不安，上级指示你适用右美托咪定去镇静，医嘱下完以后，你就要知道为什么不拔管后需要用这个药，而不用丙泊酚或者其他镇静药物（因为右美托咪定镇静强，对呼吸影响小），来掌握这个药的用药指征。然后，再自己计算这个药初始计量、维持剂量、负荷量，起效时间，药物中毒的处理等等。

真正上临床之前很多东西都是浅尝而止，要深究其中的一些原则和风险，你需要耗费大量的时间精力来给你自己扫盲。

临床中工作量很大，而且一旦按了「开始键」，就没法暂停了。不是每一个细节，都有人去给你解释，当一些危急情况解决以后，大家仍有其他的工作要做。

而你，需要自己复盘。

把抢救过程仔细回忆，并在书中找到对应的部分来加深记忆，这是你从医最基本的部分。会很枯燥很繁琐，但是每一个情况对你都是新鲜的，都是需要记录和思考的，这些经验会在你接下来的临床生活中给你带来指引，你要在这里，给自己打下坚实的基础。

\2. 订购每一年的疾病治疗指南和专家共识。

基础打好了，你就要给自己修建上层建筑。

中国顶级医院与基层医院之间的差距相当大，即使三甲医院之间也是千差万别，不是每一所医院的医生都能代表着最先进的医学方向。一定要掌握学习的方法，这一点一定有很多老师在教课的时候反复强调过。

了解行业共识，更新自己的思维观念。

我见过一个乳腺科大夫，给每一个病人的化疗方案都是最经典的 TAC 方案，虽然这个并不违规，且大部分病人都有效，但小部分人有很严重的副作用且很快复发。

而医学指南，会告诉你有的病人要用靶向治疗，有的病人要用铂类药物化疗，而有的病人根本不需要化疗，可以直接进入内分泌治疗。

所以你要明白，很多医生，尤其是高年资医生的思维很局限，尽管他们有丰富的临床经验，但可能存在对新知识接受慢，反应不及时的情况。

这方面将会是你最大的优势。有时候你上级给出的治疗方案，可能是落后的且被最新共识否定过的，这些，需要你自己去甄别。

\3. 每年参加不少于 3 场学术年会。

第二点中提到了多看新的书，但是「纸上谈来终觉浅」，你必须要走出去，见到更大的世界。

每年的学术年会中，各行各业的大佬们会针对新的专家共识进行讲解，并分享他们所遇到的临床病例。

这种国家级、省级的学术盛宴，是你提升你自己最快的时候。

可能会有一定的参与门槛，那么就需要提早关注官方信息，了解门槛，提升自己的「硬件设备」，拿到「入场券」，或者找到能够为你引路的良师，会让你少走很多弯路。

我有一个肿瘤专业的师弟，遇到个糖尿病病人，血糖轻度增高，跟病人说你吃药就行，结果病人反问了一句：「这个药听说会增加心脏病风险，吃了会不会有危险？」

说实话他也不是很了解这个部分，一下子懵了，愣在了那里。

后来家属还是不放心，偷偷挂了内分泌科去看，得到的建议是打胰岛素。

病人因此而不再相信他，对他的每一个医疗建议都有质疑，治疗很难开展。

他很委屈，还把八版内科书翻出来给我看，希望能证明自己是对的。

我看了眼笑笑说：「那都是 5 年前的知识了，糖尿病共识可是半年一更新的。跟专业的比，你很业余，不要去逞能。下次再有病人问你，你就告诉他，我主要负责的肿瘤的治疗，具体其他的问题，我会请相关专家来给你制定治疗方案。」

实事求是地回答病人，这种互信模式有利于治疗的开展。

知乎上有一个很火的问题，我也回答过——「不同科室之间是否存在隔行如隔山的现象？」

我的答案是肯定的，你让一个儿科大夫去治疗肿瘤晚期，他说不定还没家属懂得多，你让骨科大夫看肾炎，估计除了激素他说不出第二种药。

这是现代医学分工体系的必然，专业要小，要精。

再举个例子，你现在要给一个冠心病慢阻肺糖尿病的病人做胃癌手术，你的工作重点，就是——首要告诉病人几种不同的治疗方案，以及不同方案所对应的预后。其次，要让他们明白手术风险和冒险的必要原因。这些做完后，还要对疾病的病因、分类、临床表现、转移途径、预后预防早期识别等问题进行针对性解读。

要在专业范围内，给病人一种自信，这种自信会感染病人和家属，让他们配合你的治疗。

如果病人在足够信任你的同时，提出了其他基础疾病的问题，就像我上面说的，你要坦诚地和他们沟通：「这些不在我的治疗范围，我会给你安排这方面的专家来给你治疗。」

多学科联合的治疗，也更加促进了医患互信。

说到这里，我先讲一个故事，很多年前，有一位急诊科一线大夫接诊了一个患者，主诉是「屁股痛」。

急诊科的工作大家都了解，刀砍伤，脾破裂，胃穿孔食物中毒不一而足，在这种大环境下，也就能够理解，其实一个屁股痛的病人很难引起急诊科大夫的重视。

然而这位接诊大夫并没有懈怠，询问病史不能明确原因后，叫来了他的上级医师，上级医生做诊断的时候他去处理下一个病人。

万万没想到回来的时候，之前屁股痛的那位病人已经在紧急抢救了，不到 20 分钟就去世了。

家属闹了很久，最后私了了。

复盘来看，这种情况很可能是主动脉夹层（主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。65%～70% 在急性期死于心脏压塞、心律失常等。）向下撕裂导致的，十分凶险，很短的时间内即会造成死亡。

医院内部并没有对这两位大夫进行追责，尤其是这个一线大夫，他做了自己该做的事，那就是「请示上级」。