第 2 节 妇产科手术后需警惕病人大咯血
第 2 节 妇产科手术后需警惕病人大咯血
半年前，56 岁的刘女士患了子宫重度异型增生，在妇产科做了子宫全切术，术后突然出现大咯血。
主管医生惊慌失措，赶紧请我科急会诊。
我赶到现场时，病人正吐着鲜血，脸色苍白。
在止血的同时，病人出血的原因却扑朔迷离。
从会诊到转科，常见的咯血的原因我们都一一找了，但都不是病人咯血的原因。
甚至，我们还给病人做了支气管动脉栓塞术来止血，这可是几乎所有大咯血病人用常规治疗效果不好的最后一个手段。
可意外的是，这次支气管动脉栓塞术，不仅病人没有止住血，连病人出血的血管都没有找到，这让我们非常纳闷。
此时，王女士仍在不断地咯血，脸色已经非常苍白和虚弱，随时走向死亡。
（1）
半年前的一个晚上我去上夜班，本来 17 点接班的我 16 点 55 就提前到了。
然后不幸刚好就降临了，一个电话打过来说是妇产科急会诊。
还没进入上班状态的我拿起听诊器顺手往脖子上一挎就急匆匆的地往妇产科赶。
刚到现场，里面几个家属围着其中一个床位，神情紧张的样子。
看到我穿着白大褂进来，拿着听诊器，便齐声问：
“你是呼吸科医生吗？”
“是的，我是呼吸科医生，过来会诊。”
“医生，你赶快过来看下，我妈怎么吐这么多血，还止不住。”其中一个高个子男子焦急地说道。
我走近一看，一位五六十岁的阿姨坐在病床上，正用纸巾擦拭口中的鲜血，而床旁的垃圾桶里堆满了血迹的纸巾。
在她的床头显示屏上显示患者的信息，姓名是刘**，56 岁。
“阿姨您好，请问您的血刚才是咳出来的还是呕出来的？”我问刘女士。
要知道咳出来的血是考虑呼吸系统疾病，而如果是呕出来的血那便是消化系统的疾病。
“医生您好，血是咳出来的。”刘女士稍抬头看了我一眼后说道。
“除了咳血，血液里有痰液或者吃的东西吗？”我继续问道。
“没有，就……咳……只有血液……咳……咳……”
刘女士一边回答我的问题，一边不时地轻咳还残留在嗓子里的血液。
“有肚子痛吗，大便有便血吗？”我继续问道。
“没有……咳……”刘女士回答道，同时脸上显现出一丝苍白和疲惫感。
“鼻腔里有出血吗？”为了确定出血的部位，我不得不继续向她问道。
“……没有。”刘女士回答道。
我想应该是咯血没错，那咯血就是从呼吸道里流出来的。
（2）
既然知道是咯血了，那么对于一般的小咯血或痰中带血一般是观察，有时不用药也会停止出血，因为体内有凝血机制在起作用，而大一点的咯血用了血凝酶一般也会停止咯血。
我一看用药记录，刘女士已经用了好几次血凝酶了。
可刘女士好像根本不管用，因为现在口中还在时不时咳出鲜血来，一点没有停下的迹象。
再一看刘女士正在静脉微量泵入的是垂体后叶素，我心里一惊。
因为垂体后叶素可正是大咯血最强也是最常用的一种静脉止血药。
刘女士用了垂体后叶素这么强的静脉止血药，为什么还在咯血呢？
我心想这根本不可能。
难道是垂体后叶素使用的剂量不够？
现在配的药物可是三支垂体后叶素加上生理盐水配成 50ml 的总量，速度走的可是 10ml/ml，这可是非常大的剂量了。
那难道是垂体后叶素用的时间不够，可是也有 10 多分钟了呀，为什么还在咯血呢？
为了确定效果，我又加大了一点剂量，同时又等了一会。
可意外的是刘女士还在咯血，而且好像更加虚弱了，脸上苍白地得更加明显了。
我开始意识到，刘女士这不是简单的咯血。
（3）
咯血最常见的原因有支气管扩张、肺结核、或是肺癌。
另外还有肺栓塞或一些外伤。
为了查清楚原因，我开始给刘女士做体格检查：
“神志清楚，呼吸稍促，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压、体温正常，脉搏偏快，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。律齐，心率偏快，110 次/分，心脏各瓣膜听诊器未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。”
我心想，除了心率呼吸偏快外，无特殊体征。而心率呼吸偏快也是咯血应激导致的，这并不是咯血的原因。
“有肚子痛吗，大便有便血吗？”我继续问道。
“没有……咳……”刘女士回答道，同时脸上显现出一丝苍白和疲惫感。
“鼻腔里有出血吗？”为了确定出血的部位，我不得不继续向她问道。
“……没有。”刘女士回答道。
我想应该是咯血没错，那咯血就是从呼吸道里流出来的。
（2）
既然知道是咯血了，那么对于一般的小咯血或痰中带血一般是观察，有时不用药也会停止出血，因为体内有凝血机制在起作用，而大一点的咯血用了血凝酶一般也会停止咯血。
我一看用药记录，刘女士已经用了好几次血凝酶了。
可刘女士好像根本不管用，因为现在口中还在时不时咳出鲜血来，一点没有停下的迹象。
再一看刘女士正在静脉微量泵入的是垂体后叶素，我心里一惊。
因为垂体后叶素可正是大咯血最强也是最常用的一种静脉止血药。
刘女士用了垂体后叶素这么强的静脉止血药，为什么还在咯血呢？
我心想这根本不可能。
难道是垂体后叶素使用的剂量不够？
现在配的药物可是三支垂体后叶素加上生理盐水配成 50ml 的总量，速度走的可是 10ml/ml，这可是非常大的剂量了。
那难道是垂体后叶素用的时间不够，可是也有 10 多分钟了呀，为什么还在咯血呢？
为了确定效果，我又加大了一点剂量，同时又等了一会。
可意外的是刘女士还在咯血，而且好像更加虚弱了，脸上苍白地得更加明显了。
我开始意识到，刘女士这不是简单的咯血。
（3）
咯血最常见的原因有支气管扩张、肺结核、或是肺癌。
另外还有肺栓塞或一些外伤。
为了查清楚原因，我开始给刘女士做体格检查：
“神志清楚，呼吸稍促，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压、体温正常，脉搏偏快，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。律齐，心率偏快，110 次/分，心脏各瓣膜听诊器未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。”
我心想，除了心率呼吸偏快外，无特殊体征。而心率呼吸偏快也是咯血应激导致的，这并不是咯血的原因。
既然体格检查没有发现有意义的线索，那就询问病史，看看能不能从病史中找到蛛丝马迹。
看着
刘女士脸上苍白，还在不时地咯血，我不忍心继续询问刘女士，便问了站在旁边的家属：
“刘女士咯血是什么时候的事？”
“昨天晚上做完的手术，今早突发的咳血，医生说用了一些止血的药物，血少了些，但是刚才又出现了很多量的咳血。”家属答道。
“咯血量有多少？”
“应该有四五个杯子这么多”家属指着病床旁柜子上的一次性杯子说道。
那咯血量属于大咯血了，我心里想着。
“刘女士以前有什么病吗？”我继续向家属问道。
“以前没有其他病史，这次住院是因为子宫重度异型增生，医生说属于早癌，又绝经了，就做了子宫全切术。”家属答道。
子宫重度异型增生？妇科疾病，有没有可能是子宫内膜异位症引起的咯血？我在心里突然冒出这种可能性。
但细想一下这根本不可能。因为子宫内膜异位症是子宫内膜组织跑到身体其他部位了，比如卵巢、宫骶韧带或者肺部、胸膜等。如果跑到肺部就会引起咯血，并且随着月经周期而变化。
而刘女士已经绝经了，没有月经，那显然就不是子宫内膜异位症引起的咯血。
既然不是子宫内膜异位症引起的咯血，那又是什么原因引起的呢？
（3）
带着疑问，我打开了刘女士的胸部 CT。
报告显示双肺多发病灶，考虑出血渗出的病灶。
我再仔细看胸部 CT 一层层片子，发现肺部的确很多出血渗出灶，像磨玻璃一样，双肺多处都有。
可再仔细一看，只是有单纯出血后的病灶，没有看到支气管扩张，也没有看到典型结核病灶，更没看到肺部肿块。
这说明咯血常见的疾病中支气管扩张、肺结核、肺癌等都不考虑了，再加上刘女士没有外伤，
那外伤也不考虑。
常见的疾病或原因都不是刘女士咯血的原因，这就很奇怪了。
那还有什么情况可以引起咯血呢？
我继续打开了刘女士做的抽血化验，看看凝血功能和血常规有没有问题。
结果显示凝血功能凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间正常，国际标准比值也是正常的。
血常规显示有轻度贫血，明显是出血导致的，而血小板计数结果是正常的。
这说明并不是凝血功能和血小板异常引起咯血的。
那还有什么原因
可以引起咯血呢？我在心里像侦探破案一样思索着所有可能性。
（4）
正当我陷入沉思时，刘女士突然又大口大口地咯着鲜血，床上和被单上都浸透着红颜色的血液，而此时她的脸上却更加苍白和虚弱了。
站在旁边的家属看着这一情景，非常着急，心痛不已地大声说：“医生，怎么回事，怎么还在咳血，你们赶快处理啊。”
这时复查的血常规出来了，结果显示血红蛋白 55g/l。
这真的是重度失血性贫血啊。
要知道正常的血红蛋白在 120g/l 以上，低于 110g/l 就属于贫血了，现在才 55g/l，,这是严重的贫血啊，可以想象要出多少血才会这么低。
而这时处理大咯血引起的重度贫血的治疗措施，一个是要输血，我赶紧让主管医生给病人输血。
另一个治疗措施是支气管动脉栓塞术，这是遇到大咯血时，如果用了常规止血药效果不好，那么介入科的支气管动脉栓塞术是大咯血最后也是最保险的治疗手段。
紧接着我把家属叫到一边，告诉他们，刘女士出现术后咯血，我们一直在找原因，但现在常见的原因都不考虑，而现在又出现了大口咯血，血红蛋白才 55g/l，这是严重的失血性贫血，随时有死亡的风险，已经在准备给刘女士输血了。
现在的问题是如何止血，因为已经用了这么多止血药物，现在还是止不住，介入科有一种手段就是支气管动脉栓塞术，专门针对内科止血效果不好的大咯血。如果你同意，我们马上请介入科会诊，做完手术后可以转到我们呼吸科继续观察。
家属这时很慌张，但马上保持了理智，同意做支气管动脉栓塞术。
紧接着妇产科主管医生赶紧请了介入科医生会诊，然后把病人送到介入科手术室做手术。
（5）
一个多小时过去后，刘女士手术结束了。
看着护士正推着刘女士到我呼吸科，我心想刘女士咯血终于可以停止了。
而这时走在护士后面跟着一起来的还有手术医生介入科主任。
看到介入科主任亲自来了我吃惊了。
心想平时患者都是护士推床过来，今天手术医生也来了，而且还是他们主任来了，这很不寻常。
正当我疑惑时，介入科主任走过来跟我说：“没找到出血点，支气管动脉栓塞术没有成功。”
我
听了傻眼了，要知道这个手术医生可是介入科主任，那是全院最有名望和手术能力最好的几个专家之一。
连他都没有做成介入手术，那就太奇怪了。
介入科主任继续说：“我们给刘女士做了支气管动脉造影，一条条血管我们都找了，连最细小的血管也找了，都没有发现出血点，特意过来跟你们说下情况。”
之后交代我刘女士做了血管穿刺，注意绷带压迫止血以及松解时间，然后轻摇了下头带着无奈和疑惑回去了。
（6）
我这时就更加纳闷了。
这么多原因都不是刘女士咯血的因素，现在连支气管动脉栓塞术止血也没有成功。
一时间，所有人都不知所措。
而此时躺在床上的刘女士更加虚弱了，连咯血时咳出的动作都显得无力。
虽然输了血，脸上却没有红润起来，反而更加愈显苍白。
神志虽是清醒，但已是日落西山，奄奄一息萎靡的神态。
我不好再打扰刘女士，只想让她安静地卧床，以免加重她的病情。
而家属却在一旁非常激动，说话非常难听，说我们那么大的一个医院连个血都止不住，不仅血止不住，连哪里出血都不知道。
这时我们科主任也赶紧来了，知道这个病人很特殊，是重点关注对象，就带着我、住院总，还有规培医生查房。
主任亲自问了病史，家属一一告之，同时给刘女士做了体格检查，并查看了所有化验单和影像。
接着跟我们说：“刘女士的确是咯血，而且胸部 CT 里面肺部的出血量很大，现在主要的问题是出血的原因没有明确，同时出血的治疗也不好，用了这么多止血药不起效果，甚至连支气管动脉栓塞术都没有成功。”
然后又亲自联系了介入科的主任，介入科主任再次把昨晚做支气管动脉栓塞术的情景说了一遍，并再次表示了惊奇。
主任听了也是非常纳闷。
但毕竟是经验老到的主任，他迅速整理了思路，一条条分析，哪些疾病和原因可能引起咯血，哪些疾病和原因目前不考虑。
然后对我们说：“虽然刘女士胸部 CT 平扫也做了，支气管动脉造影也做了，D-二聚体也不高，但肺动脉堵塞了也可以咯血的，再做一个肺动脉 CTA。”
我在想主任这是要排除肺栓塞啊。
主任继续说：“刘女士的心脏彩超也没有做，有些心脏二尖瓣也可以引
起咯血，需要排除。”
接着，我给刘女士安排了肺动脉 CTA 和心脏彩超的检查。
隔了一会儿，结果出来了。
结果显示没有肺血栓栓塞症，也没有心脏瓣膜病变，肺动脉压力和射血分数也正常，
也没有心衰。
说明刘女士的咯血并不是肺栓塞和心脏方面引起的。
这就奇怪了，我又陷入了失望之中。
大家也陷入了沉思。
（8）
正在这时，一个电话打过来了，我正纳闷是谁。
对方说：“我是麻醉科的。”
我问：“你有什么事吗？”
“我想了解你们科刚刚转过来的刘女士的情况。”
麻醉科医生语气甚是温和，同时话语中带了一丝紧张和不安。
“她现在的情况很不好，还在咯血不止，而且随时有生命危险，最主要的是现在咯血的原因还没有找到。”
听我说完，麻醉医生语气更加紧张了。
我很好奇麻醉医生为什么要打听刘女士的情况，以及为什么会出现紧张的情况，便问刘女士和她有什么关系。
麻醉医生停顿了一会儿，然后说：“做子宫全切手术时的全麻是我给刘女士插的气管插管，做完手术后又是我给她拔除气管插管的，我在想有没有可能是气管插管损伤的。”
我迅速在脑袋里运转起来，心想我们呼吸科也有那么多气管插管和拔管的病人，但没有出现过有引起咯血的情况啊。我就跟她说了我的想法。
她也表示，她从医这么多年，在麻醉科接过无数的病人，插管过无数，但也是第一次遇到这种大咯血的情况。
然后我安慰她不要多想，就挂电话了。
（9）
挂完电话后我就走开了，正在走向刘女士病床的路上，我再次想起了麻醉科医生说的话，心想有没有可能真的是气管插管损伤引起的呢，或者真的气道里或支气管里有没有可能有病变，何不做一个气管镜来探查呼吸道的情况呢？
我把这个想法跟科主任和其他医生说了一下。
大家都瞬间愣楞了一下。
理论上有大咯血时候一般是不建议行电子纤维支气管镜检查的，因为做这个检查的时候容易再次诱发咯血的加重，一般是要等血止住了，并且稳定了几天才能去做。
但现在情况不同了，现在血不仅止不住，而且最
主要是没有找到出血原因。
况且做纤维支气管镜有一个不成文的规则，那就是没有绝对禁忌证，在生命面前任何禁忌证都是相对的，救命才是唯一而且优先原则。
这其实和做胃肠镜一样，一般是等病人病情稳定了才放心做，以免在做胃肠镜的时候出现意外；但当出现胃肠道大出血时，反而是可以用胃肠镜去探查，找到出血部位，并且在镜下进行止血的。
主任说，我的这个想法是很好的，虽然很冒险，但现在却是唯一能想到的办法。
接着主任亲自跟家属沟通：刘女士的血还在出，并且用了各种办法止血都没有效果，即使支气管动脉栓塞术也没有成功，现在我们有一种电子纤维支气管镜检查，可以探查下呼吸道的情况，看有无病变。当然，风险也非常大，随时有出血加重和窒息死亡的风险，如果你们家属同意，我们就给刘女士安排。
家属说我们商量下再给你回复，主任说好的。
（9）
刚说完，在办公室的我们听到护士在大喊：“快来啊，刘女士快不行了。”
我们迅速跑了过去，安静的走廊迅速被医护和家属的奔跑声所打破。
到了刘女士的床边，我们发现她已经昏迷了，瞳孔已经散大，脸上苍白得吓人，再怎么叫她也没有反应了。
家属们也气急败坏地大喊，但刘女士就是没有反应。
我们测了她的血压，发现只有 40/21mmHg。
这真的是失血性休克啊！而且是最严重的那种休克！
生命即在刹那间覆灭。
就在这紧张窒息的时刻，就在这争分夺秒的时刻，我们赶紧加快了输液的速度，并迅速建立了另一条生命静脉通道，同时加用了多巴胺和去加肾上腺素微量泵升高血压，并立即联系输血科，启动紧急输血通道。
这时，生命之神降临了，血压慢慢的地上升了，升高到了 75/42mmHg。
我们紧张的心里稍微放松了一点。
但我们知道，这个血压远远不够维持人体所需，而且还是在出血不止的情况下，现在主要的是赶紧找到出血点。
紧接着我们给病人插了气管插管，准备在气管镜下找出血点。同时迅速准备了气管镜镜下介入和止血的设备，如冷冻治疗仪、激光、氩气等设备，以及冰盐水、肾上腺素、CooK 球囊等。
一会儿，气管镜从刘女士的鼻孔缓缓经过鼻腔、咽喉
、会厌以及声门上方。
这些部位除了一些血渍外，吸净血渍后看到管腔通畅，无出血、无异物、无新生物，黏膜光滑，无充血、水肿。
这表明上气道没有异常，不会引起咯血。
那下呼吸道呢，有没有可能？大家的心都揪着在这。
突然，气管镜由声门进入大气道的时候我们发现了异常。
就在刘女士声门下方 2 厘米左右的大气道有一个异常的小凸起组织，这个凸起组织看起来是从气管向腔道里延伸出来的，很细小和鲜嫩，但又和气管的颜色不同，凸起组织的顶端还在不停的地渗血，血液通过重力作用向左右两侧主气道流入。
真相找到了！
刘女士术后大咯血找到了原因！
原来是这个大气道里的凸起组织引起的大咯血。
难怪连号称大咯血最后的杀招支气管动脉栓塞术也不起作用，原来出血点在气管里的血管，而不在支气管动脉里，这两个地方的血管是分属于不同的系统，支气管动脉栓塞术只能止住支气管动脉里的血管，不能止住气管里的血管，所以它怎么能止血，又怎么会找到出血血管呢！
知道真相的我们都惊奇不已，原因咯血还可以这样引起。
这让我们对大咯血又多了一种认识。
同时找到原因的我们内心也可以稍微踏实些了。
（10）
接着，我们把家属叫进来手术室，用手指着气管镜下图像的气管凸起组织，告诉他们，找到原因了，就是这个地方引起的咯血，因为这是在气管区域，非常奇特的地方，不属于肺部的血管，这也是大咯血用支气管动脉栓塞术止不住血的原因，现在找到原因了，我们就用消融的方法把这个出血点给烧灼掉，让它不再出血。
家属这时不再用责怪的语气，反而有些激动地说，能找到原因那就太好了，只要不再出血，就按照你们的方法来，该怎样做就怎样做。
说完他们就离开手术室了。
紧接着，我们就用准备好的电凝和激光设备深入到气管里，对准这个凸起的组织，然后小心翼翼地烧灼着，很快一股淡淡的烧焦的蛋白质气味的味道就从气管里零星地散发出来，飘进每个在场医护鼻腔的嗅细胞，凸起的组织也变成了一个小小的焦炭稍隆起地覆盖在气管黏膜上。
很快，血就被止住了。
（11）
刘女士咯血的原因找到了，手术也很成功。
就在大家都欢呼雀跃的时候，我在心里突然莫名产生了一种淡淡的担忧。
这种担忧可能是觉得手术太顺利了不敢相信，也可能是心里在想为什么这个气道有这个凸起的组织，会不会还有什么我们还不知道的风险存在。
果然，就在我们结束手术准备退出气管镜时，我们在各个气管支气管的段、亚段认真检查了一遍，我们又意外有了一个新的发现。
原来就在右肺中叶内侧段的外侧支开口发现了一个很小的肿块，不仔细看的话是很容易漏掉这个病灶，毕竟这已经到达气管镜能达到的最远端了。
我们用气管镜的镜头触碰这个肿块，它似乎可以移动位置。
紧接着我们用支气管镜冷冻治疗仪的方法把这个小肿块冷冻然后顺利取了出来。
取出来后我们发现它居然是一个小肿瘤，和凸起组织的颜色一样鲜红肉肉的，一测量大小，直径才不到 4 毫米，在它的一末端还有血凝块覆盖在上面。
我们推测这个小肿瘤就是从那个大气道凸起组织脱落的，应该是在做全麻气管插管术时，刚好把这个小肿瘤组织给弄断了。
这真的是千万分之一，中彩票的概率被麻醉科踩到了。
然后弄断的小肿瘤就掉下来卡到了右肺中叶内侧段的外侧支开口这个地方，之后气管插管插入大气道时又压迫了肿瘤脱落的凸起组织，这才没出血。
等到了拔除气管插管之后，肿瘤脱落后的凸起组织压迫解除了就继续出血了，这在时间上也对上了！
看到这个意外中的意外，我们都傻眼了，又都很庆幸团队的认真和负责，才让最终的真相浮出水面。
（12）
接着，我们把这个小肿瘤送到了病理科，结果显示是未见恶性肿瘤，考虑良性肿瘤。
刘女士和家属听到消息后，表情也是很惊愕，然后又开心地笑起来说庆幸不是恶性肿瘤，也庆幸遇到我们那么负责。
在休养了几天后刘女士脸上也没那么苍白了，精神气色明显好看了很多。
最后刘女士顺利出院了。
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医学科普：
1. 其实气道内肿瘤这不是我们第一次遇到这样的病人，在两年前我们同样遇到了气道内肿瘤病人。而当时那个病人肿瘤已经相当大了，已经压迫了气道引起明显的气喘症状了。并且之前一直被当作哮喘治疗，结果治疗效果一直不好，直到气喘大发作生命最后一刻大抢
救时才发现病根，原来就是气道内肿瘤在作怪。
2. 这次刘女士虽然做了子宫手术后出现了大咯血，但也同样发现了身体里隐藏的肿瘤，而且是大气道里的肿瘤，这可是呼吸咽喉要道，要真的等长大压迫气道那可是会引起气喘甚至窒息的，这可是有前车之鉴的。
3. 刘女士的小肿瘤和两年前王女士的错构瘤都是良性肿瘤，但生长在气道内这可都是算少见，甚至罕见了，在平常如果能见到也算增长见识了，这对于诊治疾病有了更大的提高。当然对于病人术后有咯血的，以及有反复气喘加重或者哮喘治疗效果不佳的病人，也是需要注意我们今天讲的气管内长肿瘤的可能。